各区县人民政府，市政府直属各单位：

《湖州市长期护理保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

湖州市人民政府办公室

2024年9月29日

为积极应对人口老龄化，加快健全社会保障体系，满足失能人员长期护理保障需求，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《浙江省人民政府办公厅关于印发〈浙江省构建多层次长期护理保障体系实施方案〉的通知》（浙政办发〔2023〕73号）、《浙江省医疗保障局浙江省财政厅印发〈关于深化长期护理保险制度试点的指导意见〉的通知》（浙医保联发〔2022〕6号）等文件要求，结合我市实际，制定以下实施方案。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大及二十届三中全会精神，坚持以人民健康为中心，建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的长期护理保险制度。以共同富裕为目标，着力增强护理保障供给，减轻失能人员家庭照护负担，保障长期失能人员基本生活权益，引导和培育护理服务市场发展，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

到2025年，全面实施以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务保障的长期护理保险制度。

坚持以人为本，满足长期失能人员基本生活照料、与之相关的医疗护理需求；坚持城乡一体，参保覆盖全民，待遇公平享有；坚持独立运行，建立独立险种，实行市级统筹；坚持保障基本，合理确定保障范围和待遇标准；坚持责任共担，建立单位、个人、政府多渠道筹资机制，确保基金安全可持续运行；坚持统筹协作，与基本医疗保险政策、其他部门护理补贴政策功能衔接；坚持机制创新，引入第三方社会力量参与经办服务，推进护理服务产业、养老事业健康发展。

（一）参保范围

我市参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的参保人员，同步参加长期护理保险（以下简称“长护险”）。

（二）资金筹集

长护险基金按自然年度筹集结算，建立由用人单位、个人、医保基金和财政共同分担的筹资机制。根据国家、省级政策的相关规定和基金运行情况，每年由市医保局会同市财政局动态调整长护险筹资标准。

城乡居民医保政府资助参保对象的个人缴费，由财政全额补助。

（三）基金管理

长护险基金实行市级统筹，按照社会保险基金财务制度管理要求，单独建账、独立核算、专款专用。长护险基金纳入财政专户管理，医保经办机构开设长护险基金支出专户。

长护险基金按照“收支平衡、略有结余”原则实行收支预算管理。基金当期收入不足支付时，由历年结余基金支付；历年结余基金不足支付的，由市、区县财政分担，并结合基金收支结余情况、经济社会发展水平等因素适时调整长护险筹资标准、待遇标准、支付范围等政策内容。

符合规定的长护险待遇支付费用、失能评估费用、委托第三方经办费用，由长护险基金支付。

（四）待遇保障

1.待遇享受条件。我市长护险参保人员，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，经申请通过评估认定符合重度失能等级标准的，自作出评估结论次月起可按规定享受长护险待遇。起步阶段重点解决重度失能人员基本保障需求，如遇国家、省新的政策要求，按规定调整。

2.待遇支付范围。长护险基金主要用于支付我市参保人员在我市定点护理机构享受的包括基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务在内的基本护理服务费用。具体服务项目、支付内容由医保主管部门会同相关部门另行制定。

下列情形发生的护理服务费用，不纳入基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；其他法律、法规规定不予支付的。

做好长护险与养老护理补贴、重度残疾人护理补贴等政策的衔接，不重复享受。特困人员以及重度残疾人集中托养对象，就高享受护理服务待遇，其中重度残疾人集中托养对象的护理服务费用，在重度残疾人护理补贴和长护险资金中优先统筹。

3.待遇支付标准。符合长护险待遇享受条件的参保人员可选择入住定点护理服务机构接受机构护理服务（以下简称“机构护理”），或指定定点护理服务机构上门提供居家护理服务（以下简称“居家护理”）。

机构护理是指入住长护险定点护理服务机构中的护理床位、护理病区，接受其提供的基本护理服务。选择机构护理的，实行按床日定额标准支付，机构护理的基金最高支付额为50元/床·日。

居家护理是指经评估符合条件人员或其监护人、委托代理人与长护险定点护理服务机构签约后，由护理人员上门提供基本护理服务。选择居家护理的，可享受规定时长的护理服务，基金支付80％，居家护理的基金每月最高支付额为1200元。

4.待遇变更。失能人员经申请评估为新的失能等级的，从评估结论下达的次月起按照新的失能等级享受长护险待遇。失能人员护理方式发生变更的，从变更的次日起按变更后的护理方式支付长护险待遇。失能人员经复评后不符合重度失能评估标准或失能人员死亡的，从复评或死亡的次日起终止享受长护险待遇。

已享受长护险待遇的失能人员，因病情需要到其他定点医疗机构住院治疗的，从参保人住院治疗的次日起暂停长护险待遇，从参保人出院当日起恢复长护险待遇。

5.待遇结算。经审核符合长护险基金支付的护理服务费用，由护理服务发生地所属的区县医保经办机构与长护险定点护理服务机构按月结算。

（五）评估管理

参保人员享受长护险待遇，应通过失能等级评估并达到重度失能等级标准。失能等级评估标准按照《浙江省长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T2476－2022）执行。失能等级评估管理实施细则由市医保局会同市民政局、市财政局、市卫生健康委、市残联等部门另行制定。

（六）服务管理

长护险护理服务机构实行定点协议管理。具有法人资质的、具备提供长护险服务的养老机构、医疗机构、残疾人托养机构及其他护理服务机构可向医保经办机构申请成为长护险定点护理服务机构，在与医保经办机构签订长护定点服务协议后为参保人员提供长护险服务。根据各区县服务人数合理布局居家护理服务机构。

长护险护理服务项目按照《浙江省长期护理保险护理服务供给规范》（DB33/T2430－2022）标准执行。

建立护理服务专业人才培养机制。开展养老护理员、健康照护师（长期照护师）等职业技能培训、等级认定和技能竞赛，依托院校培养专业服务队伍，规范从业人员护理行为，提升护理行业从业人员服务水平。

（七）经办管理

各级医保经办机构负责长护险的业务经办管理工作。市医保局可通过政府购买服务的方式招标商业保险公司具体承办。医保经办机构在医保主管部门指导监督下开展政策宣传、长护险失能评估、护理服务日常监管等具体经办工作。通过政府招标选定长护险承办的，招标内容应包括经办服务内容、风险分担机制、配备经办力量等。

市级医保经办机构管理职责包括：负责管理全市长护险业务经办工作，制定全市长护险经办流程与管理办法；对第三方承办机构进行监督与管理；制定长护险定点护理服务机构协议；负责全市长护险基金收支核算；指导监督全市开展长护险政策的宣传、培训等。

各区县医保经办机构管理职责包括：负责确定长护险定点服务机构及签订协议，对长护险定点服务机构开展日常监督管理；协调指导对应的第三方承办机构开展失能等级评估、待遇核定、费用审核结算、服务质量稽核检查等工作；负责对第三方承办机构日常监督与管理；负责组织长护险政策宣传及培训工作等。

（八）监督管理

将长护险基金纳入医疗保障基金监管范围，建立健全长护险基金监管机制，强化基金安全管控，提高基金使用效率，确保基金健康可持续运行。

医保经办机构要创新监管机制，通过实地检查、智能监控等措施，强化对护理服务质量的监管，强化对长护险定点服务机构及护理人员履行协议的日常巡查。完善长护险信息管理系统，实现数字赋能，实现从申报、评估、服务、结算、监督、统计等的智能化监督管理。

医保主管部门应建立投诉举报、信息披露、内部控制、欺诈防范等机制，发挥社会监督的作用。

（九）政策衔接

原吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点同步过渡到全市政策性长护险制度。在评估结论有效期内、已享受吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点长护待遇的重度失能人员，直接过渡为政策性长护险待遇享受人员，可按政策性长护险规定享受全市统一的待遇。已纳入吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点的长护定点管理机构，同步纳入政策性长护险定点护理服务机构，与经办机构签订服务协议后继续提供护理服务。原吴兴区“浙里惠民保”长期护理保障责任试点中已实行“亲情照护”模式的、重度残疾人中纳入第一类生活完全不能自理的一级肢体、精神、智力残疾人的，“亲情照护”的护理服务费用基金最高支付额调整为每月500元；新纳入政策性长护险并享受居家护理服务的重度失能人员不再实行“亲情照护”模式。

（一）强化组织领导。建立全市长期护理保险工作机制，定期研究解决实施过程中出现的重大问题。各区县要加强工作领导，夯实工作基础，推进长护险制度落地实施。

（二）加强部门协同。各相关职能部门要按照职责分工要求，加强工作协同，健全信息沟通机制，统筹推进长护险工作。市医保局负责监督、指导全市长护险政策制度实施、经办管理服务，会同相关部门根据本方案制定配套文件。市财政局负责长护险基金的管理和监督工作。市税务局负责按职责做好长期护理保险费的征收工作。市卫生健康委、市民政局、市残联负责长护险定点服务机构及其人员的行业管理，规范护理服务行为，支持和鼓励相关专业人员参与失能等级评估等相关工作。市人力社保局负责建立护理服务专业人才培养机制，按规定落实技能提升补贴，做好工伤保险护理待遇的数据共享。湖州金融监管分局负责商业保险机构参与长护险经办服务的监管。

（三）加强宣传引导。各区县各部门要广泛开展长护险宣传，精准解读长护险政策，及时回应社会关切，合理引导参保人员预期，充分调动各方面支持配合推进长护险实施工作的积极性和主动性，凝聚社会共识，营造良好社会氛围。

（一）鼓励开展多层次保障。鼓励和引导商业保险机构研发和推广惠民型商业护理保险、其他商业护理保险等产品，形成政策协同、功能互补的多层次长期护理保障体系，满足人民群众多样化护理保障需求。

（二）执行时间。根据本实施方案自公布之日起施行，于2024年底完成全市2025年度长护险参保缴费，于2025年1月1日起为重度失能人员提供相关护理待遇。相关政策由医保主管部门负责解释。实施过程中，国家和省有新规定的，从其规定。